澄劳社[2009]12号

各镇（街道）劳动保障事务所：

      现将汕头市劳动和社会保障局《关于实施城镇居民高额医疗费用补充保险有关问题的通知》（汕劳社[2009]118号）转发给你们，请认真遵照执行。

                                            汕头市澄海区劳动和社会保障局

                                                二〇〇九年十月十五日

关于实施城镇居民高额医疗费用补充保险有关问题的通知

汕劳社[2009]118号

各有关单位：　　　　

      根据《汕头市城镇居民高额医疗费用补充保险实施意见（试行）》（汕府[2009]145号，下称《实施意见》）精神，现就我市实施城镇居民高额医疗费用补充保险（下称居民补充保险）有关事项通知如下：

      一、关于《实施意见》适应范围的问题　　　　

      凡是参加了本市城镇居民基本医疗保险的人员，从连续参保的第二个社保年度起，一次性缴纳整个社保年度城镇居民基本医疗保险费的，属于《实施意见》规定的适应范围。　　　　

      即缴纳了2008-2009社保年度（2008年7月1日至2009年6月30日，下同）一个月以上的城镇居民基本医疗费用，同时，已经缴纳了2009-2010年整个社保年度城镇居民基本医疗保险费的，2010年1月1日至2010年6月30日期间，可以享受居民补充保险待遇。　　　　

      缴纳2009-2010社保年度一个月以上的城镇居民基本医疗保险费，且在规定时间内缴纳了2010-2011整个社保年度城镇居民基本医疗保险费的，　2010年7月1日至2011年6月30日期间，可以享受居民补充保险待遇；以后照此类推。　　　　

      二、关于高额医疗费用问题　　　　

      高额医疗费用，是指参加城镇居民高额医疗费用补充保险的人员就医时发生的基本医疗费用中，超过居民基本医疗保险基金累计最高支付限额对应的基本医疗费用。即由城镇居民基本医疗保险统筹基金按规定比例支付其医疗费用累计超过3.6万元之后，继续发生的基本医疗费用。根据《实施意见》的规定，　承保人按照50%的比例赔付，但一个社保年度内对同一参保人累计赔付最高限额为6.4万元。　　　　

      三、关于2009-2010社保年度居民补充保险保费和待遇标准的问题　　　　

      由于居民补充保险从2010年1月1日起实施，2009-2010社保年度仅剩半年时间，因此，支付承保人的保费按照半年的标准支付。参保人可享受的居民补充保险待遇累计最高限额为3.2万元（即一个社保年度待遇的一半）。　　　　

      四、关于2009-2010社保年度居民补充保险待遇计算的问题　　　　

      2009年12月31日前，参保人发生的基本医疗费用先由城镇居民基本医疗保险基金按规定比例支付，累计支付最高限额为3.6万元，超过3.6万元的，由参保人自行负责；同一参保人在2010年1月1日至2010年6月30日期间，发生的高额医疗费用，由承保人按50%的比例赔付，累计赔付最高限额为3.2万元。　　　　

      五、关于参保人补缴城镇居民基本医疗保险费后享受居民补充保险待遇的问题　　　　

      按照汕劳社函【2009】392号文规定补缴2009-2010整个社保年度城镇居民基本医疗费用，且符合《实施意见》规定的其他条件的人员，可享受相应的居民补充保险待遇。　　　　

      六、关于起付标准费用的问题　　　　

      除符合市政府第94号令第44条规定的恶性肿瘤、精神病患者一个社保年度内多次住院或参保人转院等起付标准减免情况外，参保人每次住院均须支付起付标准以下费用。　　　　

      七、关于支付承保人保费的时间问题　　　　

      城镇居民高额医疗费用补充保险费的支付时间，由市社保基金局与承保人协商确定。　　　　

      八、实施时间　　　　

      本通知自2010年1月1日起施行。 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                                      汕头市劳动和社会保障局　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                                       二〇〇九年九月三十日